В 2022 году стартовал федеральный проект «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация». К концу 2024 года планировалось потратить на это направление 60 млрд рублей, а все регионы должны были разработать и утвердить собственные программы развития этого направления. Каковы итоги — разбирался Forbes
Программа развития системы медицинской реабилитации стартовала в 2022 году, когда начал действовать федеральный проект, который так и назвали — «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация». В 2023 году на оснащение специализированных отделений в регионах и 49 федеральных медцентров современным реабилитационным оборудованием было направлено более 10 млрд рублей, в 2024-м федеральные клиники получили еще 1,5 млрд. рублей. Но задача ставилась шире: к концу 2024 года все регионы должны были разработать и утвердить собственные программы развития этого направления медицинской помощи.
В целом на ресурсное обеспечение медучреждений всех уровней на старте программы планировалось в течение трех лет потратить только из федерального бюджета 60 млрд рублей. Пока региональным пациентам недоступны все передовые достижения в этой сфере, фиксируют эксперты.
Вопрос государственной важности
«Вылечить человека — это только полдела. Не менее, а то и более сложная задача — вернуть его к полноценной социальной жизни. Как минимум — к самообслуживанию, как максимум — к прежней трудовой деятельности», — объясняет главный внештатный специалист-реабилитолог Минздрава России и ФМБА, руководитель НИЦ медицинской реабилитации Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА России Галина Иванова.
Когда задача спасения жизни пациента решена, всегда возникает вопрос восстановления утраченных им функций и возможности его социальной реинтеграции. «Это вопрос государственной важности. Грамотно выстроенная система реабилитации позволяет не только снять бремя ухода с семьи пациента, но и снизить количество инвалидов трудоспособного возраста», — подчеркивает Иванова.
В каждом конкретном случае программа реабилитации должна «подстраиваться» под нужды пациента. Поэтому в идеале с ним работает мультидисциплинарная команда врачей и специалистов. «Как минимум пациентом занимаются врач физической и реабилитационной медицины, врач по профилю заболевания, специалист по физической реабилитации (кинезиотерапевт), медицинский логопед, медицинский психолог», — рассказывает Иванова.
Восстановительная медицина стремительно развивается, появляются новые технологии и возможности. И основным принципом реабилитации стало ее раннее начало. Раньше люди после инфаркта, инсульта, травм и сложных операций долгое время оставались на постельном режиме, что только затягивало выздоровление. Теперь реабилитологи приходят к пациентам прямо в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Реабилитационные действия нужно начинать не позже 24–48 часов от начала неотложного состояния или послеоперационного периода, указано в современных клинических рекомендациях — инструкциях для врачей по лечению пациентов. Так снижается риск осложнений, связанных с вынужденным положением пациента в ОРИТ и агрессивными методами лечения, которые там применяют.
«Парадокс интенсивной терапии состоит в том, что комплекс жизнесберегающих технологий может стать причиной и длительного, и неполного восстановления, значимого снижения качества жизни. Это явление получило название «синдром последствий интенсивной терапии», или ПИТ-синдром», — рассказывает Галина Иванова. Все, что делают реабилитологи в отделении реанимации, направлено на борьбу с этим синдромом. При каждой патологии, травме, при каждом виде операции реабилитация необходима, но выбор программы восстановления всегда индивидуален, он должен учитывать особенности каждого случая.
«Например, реабилитация после замены сустава не требует каких-либо интенсивных воздействий, а после операции по резекции мениска она быстрая и интенсивная, через месяц человек должен уже достаточно хорошо восстановиться. Если же мениск сшивали, реабилитация начинается только после шести недель. Да, можно начать движение максимально рано, но это должно быть движение, которое разрешено», — рассказывает медицинский директор расположенного в Подмосковье медицинского реабилитационного центра «Холмы» Владимир Преображенский.
Для успешной реабилитации должно сойтись все, говорит Преображенский: современное оборудование, команда квалифицированных врачей, настрой пациента. По его словам, пациенты недооценивают роль реабилитации. Возможно, из-за того, что до недавнего времени этому этапу восстановления в российской системе здравоохранения не уделялось должного внимания. «При любом заболевании можно пытаться восстановиться самостоятельно, но лучше прийти к профессионалу, который объяснит, что, как и почему нужно делать. Это значительно сократит время реабилитации», — предупредил Преображенский.
От гимнастики до экзоскелета и виртуальной реальности
Как, например, происходит восстановление пациента после инсульта, рассказала Forbes врач по медицинской реабилитации, рефлексотерапевт, невролог Европейского медицинского центра (ЕМС) Динара Камелденова. По ее словам, степень и область поражения мозга определяют, какими будут последствия инсульта и, соответственно, восстановление после него. Если пострадало левое полушарие, могут наблюдаться слабость в правых конечностях и нарушение речи, если правое — паралич левых руки и ноги и выпадение поля зрения с левой стороны. Если болезнь затронула мозжечок, наступает нарушение равновесия. Но самое опасное, когда инсульт поражает ствол головного мозга: это приводит сразу ко множеству последствий — нарушению дыхания, глотания, речи, слуха, движения глаз.
«Нередко у человека, который перенес инсульт, наблюдается спектр нарушений, поэтому в вопросе реабилитации и необходим мультидисциплинарный подход. Врачи разных специальностей — невролог, кардиолог, физиотерапевт, логопед, медицинский психолог и другие восстанавливают различные функции в рамках одного процесса», — говорит Динара Камелденова.
Но первый этап реабилитации, который проводится параллельно с интенсивной терапией, это только начало длинного пути. После стабилизации пациента, обычно на третий-четвертый день при ишемическом инсульте и с пятого-седьмого дня — при геморрагическом, начинается работа по восстановлению двигательной активности. Пациенту проводят пассивную гимнастику, а также постепенно приучают к возможности принимать вертикальное положение. Для этого используют специальные устройства — вертикализаторы. «В это же время мы подключаем дыхательную гимнастику — это помогает улучшить функции дыхания и защищает от застойных явлений в легких», — говорит доктор Камелденова.
Дальнейшему восстановлению помогают лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, мануальные техники, медикаментозная терапия. Все чаще применяется и специальная реабилитационная техника: роботизированные тренажеры, экзоскелеты.
Экзоскелет — это специальное устройство, которое используется в случаях, если у человека есть двигательные нарушения после инсульта или в результате детского церебрального паралича (ДЦП), которые затрудняют самостоятельную тренировку. «С его помощью можно быстрее добиться прогресса в двигательном восстановлении: у пациента возникла какая-то моторика, и дальше экзоскелет помогает ее развивать. Интересно, что, если пациент лишь обращается к попытке движения, созданию образа этого движения во время занятий на экзоскелете, постепенно восстанавливается не только моторика, но и улучшаются когнитивные функции. То есть такие тренировки помогают восстановлению мозга», — объясняет старший научный сотрудник отдела нейрокомпьютерных интерфейсов Пироговского университета Павел Бобров.
Экзоскелет кисти руки, разработанный в Пироговском университете, далеко не единственный пример умной реабилитационной российской техники.
«Сейчас в России разрабатывается большое количество высокотехнологичных методов медицинской реабилитации. И очень радует, что наши медицинские изделия не только не уступают зарубежным аналогам, но и нередко превосходят их», — говорит профессор Иванова.
В Центре мозга и нейротехнологий ФМБА уже несколько лет используют для восстановления ходьбы метод дополненной виртуальной реальности с интегрированными миографическими и электроэнцефалографическими модулями. Комплекс представляет собой беговую дорожку, сопряженную со зрительной интерактивной системой. Пациент «видит» себя, например, на извилистой тропе. Он может регулировать скорость передвижения. А прибор во время упражнений получает информацию о биоэлектрической активности мозга и вовлеченности тех или иных мышц и помогает корректировать двигательные нарушения.
«В нашем центре разрабатываются и внедряются различные методики реабилитации на основе интерфейса «мозг — компьютер». Например, мы научились восстанавливать двигательную активность парализованной руки», — рассказывает Галина Иванова. Пациент, погруженный в виртуальную среду, имея установленный модуль ЭЭГ (электроэнцефалограф), должен представить выполнение движения рукой, и механическая рука улавливает электросигналы, исходящие от его мозга, и преобразует их в движение, помогая парализованной конечности двигаться. Так вырабатывается устойчивая ассоциация между ментальным усилием и действием — тренажер в буквальном смысле превращает мысль в движение и восстанавливает утраченные нейронные связи.
Также активно ведется работа по декодировке речи пациентов, которые вследствие заболевания лишились возможности самостоятельно говорить, отмечает Иванова. Технологии позволяют таким пациентам представлять последовательно буквы, составляющие слово, а компьютер сопоставляет возникшую биоэлектрическую активность с эталоном и воспроизводит последовательность букв на экране. Фактически пациент получает возможность общаться с окружающими людьми.
Проблема трех министерств
Галина Иванова надеется, что технологии и методы, применяемые сегодня во флагманских клиниках, таких как Центр мозга, будут внедряться и на региональном уровне. Сейчас же высокие реабилитационные технологии доступны не везде и далеко не всем, кто нуждается в восстановительном лечении.
Среди сдерживающих факторов развития реабилитационной медицины в стране — отсутствие достаточного количества реабилитационных центров, невысокий платежеспособный спрос, низкая информированность населения о возможностях адаптационной медицины, отсутствие необходимых тарифов в системе ОМС, считает научный руководитель сети клиник иммунореабилитации, адаптационной и превентивной медицины Grand Clinic Ольга Шуппо. «Также остро стоит вопрос разработки специализированных программ медицинской реабилитации. Такие продукты должны появиться в арсенале санаторно-курортного лечения. Многие российские здравницы разработали программы медицинской реабилитации после коронавируса. Но нужно развивать и другие специализированные продукты, например реабилитацию после травм и ранений», — отмечает она.
Во Всероссийском союзе пациентов (ВСП) говорят, что единая система реабилитации в стране еще только начинает формироваться. Одна из проблем состоит в том, что ответственность за организацию реабилитации распределена между несколькими органами исполнительной власти, считает сопредседатель ВСП, врач-невролог, профессор Ян Власов.
Так, Минздрав отвечает за медицинскую реабилитацию, для этого задействуются специализированные койки. При этом, как правило, о социализации речи не идет: пациенту не прививаются навыки самообслуживания, отсутствует психологическая помощь, социальная и профессиональная реабилитация. «Так что в этом случае правильнее говорить только о восстановительной медицине», — подчеркивает Власов. В свою очередь, Министерство труда и социальной защиты занимается социально-бытовой реабилитацией. Пациент имеет индивидуальную программу реабилитации, его обеспечивают необходимыми техническими средствами, однако преемственность с системой здравоохранения отсутствует.
Еще одно ведомство — Министерство науки и образования. «Их программы длительностью до шести месяцев, как правило, представляют собой наиболее полную систему комплексной реабилитации и восстановления. Вместе с тем сегодня эта реабилитационная технология больше используется как научная», — отмечает Власов. По мнению эксперта, эта схема нуждается в трансформации. «Разрозненные системы, которые не находятся в едином маршруте пациента, снижают доступность реабилитации и возможности получить эффективную помощь», — отмечает Власов. Да и оценить эффективность финансовых вложений при такой системе слишком сложно.
Источник: Forbes