С 1 января обязательным станет применение клинреков при лечении. Но оценивать качество лечения по ним не будут. Почему их введение вызвало споры врачей, а Матвиенко попросила у Минздрава разъяснений — разбирался РБК

Минздрав провел лекции для врачей на площадке Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования о начале обязательного применения клинических рекомендаций, такой порядок вводится с 1 января. Корреспондент РБК послушал, как проводится разъяснение для врачей, о необходимости которого в начале декабря заявила председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко. По ее оценке, внедрение клинических рекомендаций создало врачам проблемы. После чего министр здравоохранения Михаил Мурашко анонсировал проведение лекций.

Как специалисты Минздрава объяснили применение клинических рекомендаций

Клинические рекомендации — это первый и важный документ для врача при принятии решения о процессе лечения, но по ним не будут оценивать качество оказания медицинской помощи. Об этом заявил генеральный директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Виталий Омельяновский во время вводной лекции для медработников по применению клинических рекомендаций.

Как принимались клинические рекомендации
В 2016 году Минздрав предложил заменить стандарты медицинской помощи клиническими рекомендациями. В начале 2022 года вступили в силу правила поэтапного перехода медорганизаций к оказанию помощи на основе клинических рекомендаций. В конце прошлого года Госдума продлила срок поэтапного перехода до 1 января 2025 года.

В своей лекции Омельяновский рассказал о процессе создания нормативных документов, как и почему они должны применяться. По его словам, рекомендации основаны на научно-доказательной базе по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. В них указаны варианты медицинского вмешательства и последовательность действий медработника в разных ситуациях, а также необходимость применения препаратов с указанием определенных дозировок.

Врач при оказании медицинской помощи выбирает тактику диагностики и лечения заболевания в первую очередь на основе клинических рекомендаций, говорит Омельяновский. Если нет возможности предоставить пациенту необходимую помощь, предусмотренную в рекомендациях, его должны направить в больницу, где такая возможность есть.

Омельяновский отметил, что клинические рекомендации не выступают предметом государственного контроля и не влекут административную или уголовную ответственность. Оценивать качество оказываемой медпомощи должны на основании определенных критериев, которые утверждаются отдельным приказом Минздрава, говорит он. Чтобы исключить возможное административное или уголовное преследование врачей из-за невыполнения клинических рекомендаций, Минздрав вместе с депутатами разрабатывает необходимые изменения, также сообщил Омельяновский.

Минздрав разработал проект приказа о порядке оказания медпомощи (РБК ознакомился с документом). В нем также говорится, что клинические рекомендации не являются предметом оценки качества медпомощи.

Проект приказа Минздрава обсудили депутаты Госдумы, подтвердил РБК глава комитета по охране здоровья Сергей Леонов. «Проект приказа в комитете есть, замечания у депутатов есть, сейчас готовятся поправки и предложения, которые идут в том числе от медицинских специалистов, общественных организаций. Проект дорабатывается, мы надеемся, что в ближайшее время он будет полностью готов и будет всех устраивать», — сказал Леонов.

Почему эксперты и врачи «гудят» из-за клинреков

По словам Матвиенко, из-за введения клинических рекомендаций «все гудят», напряжение нарастает и «не реагировать на него нельзя». Часть врачей и медицинских экспертов опасаются, что возможности и материально-техническая база региональных медорганизаций не позволят обеспечить обязательное исполнение рекомендаций по многим профилям, что вызовет правовые и финансовые последствия для клиник и их персонала, писал «Коммерсантъ».

Всероссийский союз пациентов поддерживает инициативы, направленные на минимизацию уголовного преследования врачей, но организация не видит альтернативы клиническим рекомендациям как базе для оценки качества медицинской помощи, сказал РБК сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев. «Есть мнение, что клинреки [клинические рекомендации] нужно вывести из системы государственного контроля качества, оставив только некоторые критерии оценки качества, которые указаны в отдельном приказе Минздрава России. Но в этом документе контрольные листы сформированы только по вирусным и инфекционным заболеваниям, а по всему огромному объему остальных нозологий есть только общие фразы. Например, что врач должен проводить диагностику, лечение, лекарственную терапию, показанную по основному заболеванию, учитывать осложнения и сопутствующие заболевания», — говорит Жулев. «Сама же детализация с конкретными препаратами и дозировками есть в клинреках», — объяснил он.

Жулев отметил, что клинические рекомендации — это основа стандартов лечения заболеваний и стимул развития здравоохранения в части материально-технического обеспечения и финансирования. Все новые подходы к лечению, новые препараты, виды диагностики, инновации, улучшения и изменения появляются в системе здравоохранения именно через них, пояснил эксперт.

«Вопрос требует дальнейшей дискуссии, потому что мы как пациентское сообщество не можем согласиться с положением дел, когда использование клинреков как эталона для контроля медицинской помощи планируется отменить», — заявил Жулев.

В пациентской организации уверены, что такая ситуация ударит и по врачам: «Ведь если экспертам запретят руководствоваться клинреками, то тогда на что они будут опираться и чем руководствоваться? Только собственным опытом или другими источниками, и далеко не всегда эта ситуация приведет к оправданию врача. Наоборот, скорее всего, повысится субъективность в принятии решений в части контроля или судебных решений».

Предлагаемый Минздравом проект применения клинических рекомендаций член Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения Алексей Старченко сравнивает с их фактической отменой. По словам Старченко, если по клинрекам не будут оценивать качество медпомощи, то и соблюдать их врачам будет незачем.

По его мнению, Минздрав хочет вывести клинические рекомендации из оценки качества, чтобы минимизировать возмещение вреда в исках пациентов против медорганизаций в рамках оказания помощи по ОМС. Последние три года Верховный суд указывает на экспертизу качества как на основное доказательство дефектов и вины медорганизации, отметил Старченко.

Клинреки уже используются при проведении экспертизы качества в системе ОМС, а также при проведении судебно-медицинской экспертизы, Верховный суд также рекомендовал их учитывать, сказала РБК медицинский юрист, генеральный директор Национального института медицинского права Юлия Павлова. Поэтому указание Минздрава, что клинические рекомендации не носят нормативного и правового характера, по факту не отменяет обязательности их применения, считает юрист.

Источник: РБК