Врачебная палата Тверской области известила Национальную медицинскую палату о невозможности обязательного применения клинических рекомендаций в медучреждениях регионов. У государственных клиник в субъектах и в территориальных программах госгарантий просто не хватит на это денег. Вырастут риски уголовного и административного преследования врачей.
Председатель Врачебной палаты Тверской области Валентин Пантелеев направил письмо президенту Национальной медицинской палаты (НМП) Леониду Рошалю и сопредседателю Всероссийского союза пациентов (ВСП) Яну Власову с просьбой повлиять на введение обязательного статуса клинических рекомендаций (КР). Позиция об обязательности исполнения КР на всех уровнях медицинской помощи несет существенные риски для медорганизаций и пациентов, говорится в обращении, которое опубликовал telegram-канал Совета по профессиональным квалификациям в здравоохранении.
Общее резюме послания: возможности и материально-техническая база многих региональных медорганизаций в ряде случаев не позволят обеспечить обязательное исполнение КР по многим профилям оказания медицинской помощи из-за ограниченных бюджетов территориальных фондов ОМС (ТФОМС). В рамках планируемых изменений в законодательстве с 1 января 2025 года статус КР изменится на обязательный к исполнению. В этой ситуации нормы закона станут поводом для давления на врачей, вырастут финансовые санкции со стороны страховых компаний.
Авторы письма уточняют, что требования к оказанию медицинской помощи определяет Минздрав России через клинические рекомендации, в которых представлен набор современных методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний, а финансовое обеспечение этой помощи определяется Федеральным фондом ОМС (ФОМС). При этом ТФОМС подчиняются региональным органам власти, которые и формируют их бюджет. ФОМС, который создавался для выравнивания бюджетов здравоохранения, фактически с этой задачей не справился, говорится в послании. Клинико-статистические группы (КСГ), которые служат основой для расчета тарифов ОМС, все равно устанавливаются не на основе стандартов, а исходя из фактически сформированного бюджета ТФОМС.
«Понятна позиция ученых и врачей федеральных медицинских организаций, которые готовят КР. Они и должны показывать врачам все новое и современное. Но ни одна система здравоохранения в мире не имеет безграничных возможностей по оказанию медицинской помощи, а при недостаточном финансировании здравоохранения в нашей стране об этом и говорить не приходится. В таких условиях невозможно оказывать медицинскую помощь в одинаковом объеме, что предполагают КР в их сегодняшнем виде», — отмечают авторы письма.
Они предостерегают, что обязательность использования КР может негативно сказаться на пациентах: в ряде случаев больному могут быть не показаны методы лечения, включенные в национальные гайдлайны. При этом уже сейчас неисполнение стандартов служит основанием для штрафных санкций в отношении медорганизаций и возбуждения уголовных и административных дел против врачей.
«Таким же путем развивается и ситуация с клиническими рекомендациями, которые из помощника врача превращаются в карающий финансово и уголовно инструмент», — считают в региональном объединении врачей. Например, медорганизацию оштрафовали за применение амлодипина (блокатора кальциевых каналов) для лечения артериальной гипертензии у пациента с ишемическим инсультом, хотя по данным медицинской литературы его применение было обоснованным.
Еще один пример — КР по лечению эпилепсии. «Многие коллеги говорят, что КР по лечению эпилепсии вообще не выполнимы в медицинских организациях, оказывающих первичную и специализированную медицинскую помощь», — сообщают авторы письма.
По оценкам Врачебной палаты Тверской области, в идеале «клинические рекомендации должны стать инструментом повышения квалификации врачей», тем более что это «не инструкция по применению лекарственных препаратов, диагностических методик и схем лечения, а обзор современного опыта, в том числе международного, по лечению соответствующего заболевания».
Минздрав накануне подготовил очередные разъяснения о порядке работы медорганизаций после вступления в силу закона об обязательном исполнении клинических рекомендаций. В них говорится, что КР не имеют статуса нормативно-правовых актов и не могут выступать предметом государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медицинские юристы оценили это заявление неоднозначно, отмечая, что фактически врачам внушают мысль о необязательности использования КР, писал «МВ».
Как считает президент АО «Медицина», заведующий кафедрой терапии, общей врачебной практики и ядерной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова академик РАН Григорий Ройтберг, КР нужны медицине как ориентир, но должен быть механизм реализации. Таким механизмом могут быть внутренние стандарты медицинской организации. Если необходимого оборудования в больнице нет, претензии к неисполнению КР неуместны. Врачам в сложной ситуации он порекомендовал «подумать, обосновать свое мнение, заручиться поддержкой коллег — и тогда не будет никаких проблем».
Раздел о клинических рекомендациях появился в законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и в законе «Об ОМС» в 2018 году. В соответствии с ним медицинская помощь гражданам (кроме случаев клинической апробации) должна быть организована в соответствии с КР и с учетом стандартов. Цель создания КР — обеспечение информационной поддержки принятия врачом решений, способствующих повышению качества оказания медпомощи пациенту с тем или иным заболеванием/состоянием/синдромом с учетом новейших клинических данных и принципов доказательной медицины.
На основе КР построена вся система финансирования и оценки качества медпомощи. На них опираются эксперты при аудите качества медпомощи и суды при разрешении конфликтов между пациентами и врачами в уголовном и административном поле. В декабре прошлого года Госдума на год отложила переход на обязательные КР на всех уровнях медицинской помощи. С учетом отсрочки медорганизации должны будут начать руководствоваться национальными гайдлайнами с 1 января 2025 года.
Источник: Медвестник