Уже пять лет государственный фонд «Круг добра» обеспечивает российских пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна необходимыми препаратами. За это время число детей, которые начали лечение, превысило 700 человек — и почти треть из них обеспечены инновационной геннозаместительной терапией. По мнению экспертов, для повышения дальнейшей эффективности такого лечения критически важным становится ранняя диагностика заболевания, которая должна начаться с 2027 года.
За пять лет с момента включения мышечной дистрофии Дюшенна в перечень диагнозов государственный фонд «Круг добра» обеспечил необходимыми препаратами 752 детей. Такой вывод можно сделать из статистики фонда, которую пресс-служба организации предоставила по запросу “Ъ”.
Напомним, мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — тяжелое наследственное заболевание мальчиков, которое начинает проявляться в раннем возрасте и ведет к прогрессирующей слабости мышц. В основе — нарушении структуры гена дистрофина. Этот ген производит одноименный белок дистрофин — он участвует в работе скелетных мышц, дыхательной и сердечно-сосудистой систем — связывает внутренний цитоскелет с сарко- и дистрогликанами в мембране и внеклеточном матриксе, обеспечивает механическую и структурную стабильность мембраны мышечных волокон при сокращении. Дистрофин также является амортизатором, обеспечивающим возвращение мышцы в исходное состояние после напряжения.
Если в одном или нескольких участках гена происходит мутация, дистрофин перестает вырабатываться. А без него мышцы начинают слабеть, пока не наступает сердечная и дыхательная недостаточность, которая приводит к смерти пациента.
Болезнь детства
Обычно болезнь начинает проявляться в раннем возрасте, когда ребенок достигает 3 лет. В числе первых симптомов заболевания — слабость в ногах и руках, затрудненная ходьба, наклон вперед при попытке встать или бежать, увеличение размеров икроножных мышц (их «утолщение»). Ребенок поздно начинает ходить, быстро устает, ходит на цыпочках, часто падает, имеет трудности с подъемом с пола.
Однако большинству мальчиков, страдающих миодистрофией Дюшенна, диагноз устанавливается только после проявления первых симптомов заболевания. В досимптоматический период (до двух-трех лет жизни) происходит интенсивный естественный рост мышц, преобладающий над дистрофическими процессами, в связи с чем симптомы заболевания обычно не выражены либо вообще не проявляются. В результате заболевание часто не распознается на этой стадии. Тем не менее при тщательном наблюдении выявляется задержка речевого и двигательного развития. Ребенок обычно позже начинает держать голову, самостоятельно сидеть и ходить. При МДД возраст начала самостоятельной ходьбы обычно превышает 18 месяцев.
Стадии заболевания
Миодистрофия Дюшенна относится к группе поясно-конечностных мышечных дистрофий, характеризующихся поражением проксимальных отделов верхних и нижних конечностей. В зависимости от прогрессирования симптоматики выделяют пять стадий МДД. Первая стадия — бессимптомная (доклиническая). На этой стадии диагноз может быть поставлен в случае выявления повышенного уровня креатинфосфокиназы в крови, необъяснимого повышении уровня трансаминаз (активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы) или наличия случаев заболевания в семье. Вторая стадия (ранняя амбулаторная) — ранняя с сохраненной способностью к самостоятельному передвижению. При этой стадии характерны следующие симптомы: нарастающая мышечная слабость, быстрая утомляемость, частые падения, изменение походки по типу «утиной», хождение на носках, сохранена способность подъема по ступеням, псевдогипертрофия мышц голеней. Третья стадия (поздняя амбулаторная) — поздняя с сохраненной способностью к самостоятельному передвижению (отмечаются нарастающие трудности при ходьбе, потеря способности подниматься по ступеням и вставания с пола). Четвертая стадия (ранняя неамбулаторная) — ранняя с утраченной способностью к самостоятельному передвижению (пациент способен некоторое время передвигаться самостоятельно, но большую часть времени для передвижения требуются специальные средства), развитие сколиоза. Пятая стадия (поздняя неамбулаторная) — поздняя с утраченной способностью к самостоятельному передвижению с ограничением функции верхних конечностей, трудностями удержания положения тела.
Личный опыт
Лечение на уровне генов
Своевременное начало лечения, проведение регулярных физиотерапевтических и реабилитационных мероприятий, а в последние годы и появление патогенетических методов терапии и генной терапии позволяют сегодня значительно увеличить продолжительность и качество жизни пациентов с МДД. Лечение МДД включает и проведение симптоматической терапии. Ведение пациентов с МДД предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием неврологов (нервно-мышечных специалистов), генетиков, кардиологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, ортопедов, физиотерапевтов, клинических психологов и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания. При наличии симптомов поражения органов-мишеней необходима консультация профильного врача-специалиста.
По словам начальника Центра детской психоневрологии НМИЦ здоровья детей Минздрава Людмилы Кузенковой, внедрение генетических технологий уже начинает менять подход к лечению тяжелых наследственных нервно-мышечных заболеваний. Одним из первых направлений стала терапия спинальной мышечной атрофии. Этот опыт стал важным этапом интеграции генетических технологий в систему здравоохранения и показал, что даже самые сложные инновационные методы лечения постепенно переходят из категории экспериментальных решений в практику медицинской помощи.
Следующим шагом стало внедрение генной терапии для лечения МДД. В 2024 году в России впервые начали применять генную терапию для лечения этой болезни. Первое введение препарата пациенту состоялось 11 июля 2024 года. Изначально лечение было доступно детям 4–5 лет, однако в 2025 году критерии применения препарата были расширены и терапия стала возможна для пациентов в возрасте от 4 до 9 лет, пояснила Людмила Кузенкова. По ее словам, первые результаты терапии могут проявляться уже через четыре-шесть месяцев. У пациентов улучшаются показатели двигательной активности, увеличивается дистанция шестиминутной ходьбы и сокращается время подъема с пола. По данным наблюдений специалистов, улучшение по ряду функциональных тестов начинает фиксироваться уже через 5–7 месяцев после лечения и продолжает нарастать в течение последующих 12 месяцев. В отдельных случаях эффект оказывается особенно заметным: у одного из пациентов дистанция шестиминутной ходьбы увеличилась с 350 до 485 м после проведения лечения.
Экономика лечения
Препараты, которые фонд «Круг добра» сейчас закупает для лечения МДД, делятся на две группы. В первой — патогенетические препараты, которые пациенту необходимо принимать в течение всей жизни. В России сейчас доступно пять таких препаратов: аталурен, вилтоларсен, голодирсен, этеплирсен и касимерсен. Механизм их работы различен. Например, аталурен «обманывает» своего рода «генетический стоп-кран» (стоп-кодон), который блокирует выработку дистрофина. Вилтоларсен, голодирсен, касимерсен и этеплирсен помогают пропускать участки гена, прилегающие к определенным мутациям, и восстанавливать рамку считывания гена.
Ко второй группе относятся более современные препараты геннозаместительной терапии однократного введения — пока от МДД в мире есть только одно лекарство такого типа, деландистроген моксепарвовек, поставляемое в РФ под торговым названием «Элевидис». Механизм его работы предполагает, что особую, усеченную, но функциональную копию гена, вырабатывающую микродистрофин, доставляют в организм ребенка с помощью вирусного вектора-«курьера». В июне 2023 года «Элевидис» был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами FDA США и позже в Японии, Бразилии, Израиле, ОАЭ, Катаре, Омане, Кувейте, Бахрейне. Цена на препарат варьируется в зависимости от договоренностей заказчика и юрисдикции, с одной стороны, и производителя и дистрибутора — с другой. Например, в России «Кругу добра», как сообщал сам фонд, изначальную стоимость препарата удалось значительно снизить в ходе переговоров с поставщиком.
Россия благодаря «Кругу добра» является одной из первых стран в мире, где теперь доступно это лекарство. Фонд решением экспертного совета закупает его для детей в возрасте от 4 до 9 лет. Для этой возрастной группы по результатам клинических исследований препарат показал значимую эффективность и безопасность. Важно, что, например, в США и ряде других стран препарат показан всем амбулаторным больным, так как болезнь прогрессирует по-разному и иногда введение препарата оправдано и в более позднем возрасте, если способность к самостоятельной ходьбе сохранена.
Сейчас в «Круге добра» также рассматривается вопрос о расширении критериев назначения «Элевидиса». Важный аргумент за — эффективность препарата, которая была подтверждена не только российской клинической практикой, о чем говорилось выше, но и результатом трехлетнего наблюдения ключевого международного исследования EMBARK. В этой связи на передний план выходит как раз цена, серьезного снижения которой удалось добиться «Кругу добра». Терапия становится более доступной, и, самое главное, в долгосрочном горизонте она значительно дешевле патогенетического лечения. «Элевидис» — это препарат однократного введения, в то время как остальные препараты, такие как голодирсен, этеплирсен, касимерсен, вилтоларсен и аталурен предполагают пожизненное применение и с возрастом требуется увеличение дозировки, которая увеличивает стоимость лечения ими. В итоге, несмотря на изначально большую стоимость, в долгосрочной перспективе «Элевидис» экономит государству по сравнению с другими препаратами от 700 млн до 1 млрд руб.
Важен и тот аспект, что ряд препаратов, например аталурен, в Европе снят с регистрации (EMA отменило ее в марте 2025 года).
Многие страны оценивают терапию в том числе с точки зрения экономической обоснованности в совокупности с эффективностью и безопасностью, этим же путем идет и Россия. По словам учредителя благотворительного фонда «Гордей» Ольги Гремяковой, «"Элевидис" — эффективный препарат и семьи ждут расширения критериев назначения».
На конференции «Доступность инновационной генетической терапии для пациентов с орфанными заболеваниями в России» в МИА «Россия сегодня» обсуждался вопрос изменения критериев назначения «Элевидиса» пациентам, для которых существует опция применения другой патогенетической терапии. Основными триггерами такого обсуждения как раз явились цена, полученная «Кругом добра», трехлетние результаты ключевого исследования «Элевидиса», накопленный российский клинический опыт и отмена регистрации аталурена в Европе. В целом это, конечно, приведет к существенному улучшению качества терапии российских детей.
Диагностика в начале пути
Одновременно госпожа Гремякова отмечает, что, помимо современной терапии, фундамент всей системы помощи детям с МДД — это своевременная диагностика. Сегодня средний возраст постановки диагноза в России составляет 7 лет 8 месяцев, притом что оптимальным считается выявление заболевания до 3 лет. Разрыв между первыми симптомами и диагнозом достигает в среднем четырех лет — именно в этот период упускаются ключевые возможности для эффективного лечения. Позднее выявление напрямую влияет на течение заболевания: в России дети с МДД в среднем теряют способность ходить уже в 10 лет 6 месяцев, тогда как в европейских странах — в 13–15 лет. «Если диагноз поставлен достаточно рано, до 3 лет, и вокруг ребенка выстроен весь необходимый комплекс ухода и терапии, это означает, что мальчик сможет ходить до 13–15 лет и жить взрослой жизнью. Это крайне важно»,— отметила она.
Своевременное начало лечения позволяет существенно изменить траекторию заболевания: снизить риск тяжелых осложнений, повысить продолжительность и качество жизни. Кроме того, ранняя диагностика дает семье возможность своевременно получить генетическую информацию и снизить риск повторных случаев заболевания. Дополнительные ожидания связаны с планируемым включением маркера МДД — креатинкиназы — в программу неонатального скрининга с 2027 года, что может обеспечить выявление заболевания на самых ранних этапах.
Напомним, российские медучреждения проводят неонатальный скрининг для обнаружения наследственных и врожденных заболеваний у новорожденных. До 2006 года скрининг проводили на два заболевания, до 2023 года — на пять. В 2023 году в России стартовала расширенная программа скрининга на 36 наследственных заболеваний. В мае 2025 года министр здравоохранения Михаил Мурашко сообщал, что скринингом охвачены 99% новорожденных.
По словам главного внештатного специалиста по медицинской генетике Минздрава Сергея Куцева, генетическое исследование играет ключевую роль не только в подтверждении диагноза, но и в выборе терапии. «Подходы к лечению во многом зависят от того, какие именно мутации выявлены в гене DMD. Поэтому точная генетическая диагностика становится основой современной терапии»,— пояснил Сергей Куцев. По его словам, лечение необходимо начинать как можно раньше — уже в возрасте 2–3 лет.
Источник: Коммерсантъ
