Мировая статистика свидетельствует о том, что не более 50% пациентов с различными заболеваниями привержены рекомендациям врача. Вне зависимости от тяжести состояния только каждый второй пациент следует врачебным рекомендациям, а остальные самостоятельно прекращают лечение, отменяют или заменяют препараты, нарушают дозировки и режим приема. Что делать, если из-за этих причин современная лекарственная терапия часто не дает ожидаемого результата?
Сегодня проблема приверженности вышла на государственный уровень и негативно влияет на экономику здравоохранения, требует внимания государственных органов, врачебных и пациентских сообществ.
На прошедшем круглом столе «Пациент как участник лечения: новая реальность здравоохранения», организованном Всероссийским союзом пациентов и приуроченном ко Дню приверженности, эксперты обсудили, насколько готова современная медицина к уходу от «патерналистской модели» и построению партнерских отношений между врачом и пациентом.
«Сегодня государство инвестирует значительные ресурсы в лечение и лекарственное обеспечение, но без приверженности эти вложения не дают ожидаемого эффекта. Поэтому речь идет не только о медицинской, но и об экономической эффективности системы. И ключевую роль здесь играет пациентоориентированный подход», — подчеркнул сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв.
Формирование приверженности невозможно требовать — это системная задача, за которую отвечает и человек, и существующая архитектура здравоохранения. Современная медицина становится все более персонализированной и ориентированной на конкретного человека, поэтому нередко выбор стратегии лечения зависит от особенностей образа жизни и предпочтений пациента.
Являясь ключевым условием продолжительности жизни, приверженность лечению стала глобальным вызовом во всем мире. Чем больше в стране пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, тем более остро стоит этот вопрос. В Российской Федерации в рамках реализации национального проекта «Продолжительная и активная жизнь» государство направит в сферу здравоохранения до 2030 года более 2,3 триллиона рублей, говорит директор департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России Екатерина Каракулина.
«Очень важным стал проект по бесплатному лекарственному обеспечению. В 2020 году мы определили группы пациентов, перенесших острые сосудистые события — инфаркты, инсульты и другие состояния, — и сформировали для них минимально необходимую терапию. Затем перечень препаратов был расширен, схемы стандартизированы. И к 2025 году мы обеспечили лекарственной терапией более трех миллионов пациентов. Это снизило число повторных инфарктов более чем на 39%», — подчеркнула она.
В комитете Госдумы по охране здоровья также разрабатываются предложения, связанные с приверженностью пациентов и стимулирующие граждан страны к ведению здорового образа жизни.
«Это могут быть, например, налоговые вычеты — они уже есть в системе здравоохранения. Но, возможно, люди, которые действительно соблюдают рекомендации, регулярно проходят диспансеризацию не из-под палки, а по собственному желанию, а это, кстати, отдельная проблема, тоже связанная с приверженностью, могли бы получать дополнительные бонусы», — сказал председатель комитета Сергей Леонов.
Позиция врачебного сообщества
Для эффективной борьбы с низкой приверженностью важно понимать, в чем кроются причины отказа от лечения. По мнению экспертов, основные из них — недостаточная информированность пациента о серьезности заболевания и необходимости лечения, недоверие к современным методам лечения и рекомендациям врача, а также страх побочных эффектов. Очевидно, что все эти причины проистекают из ошибок в коммуникации пациента и медицинского работника.
День приверженности лечению отмечается второй год по инициативе Международного общества по артериальной гипертонии и Всемирной организации сердца. Для кардиологов тема приверженности крайне важна. Такое заболевание, как артериальная гипертония, которой страдает практически каждый второй человек, является огромной медико-социальной проблемой. Но не потому, что нет эффективных лекарств, а именно из-за низкой приверженности пациентов к терапии. Изменив эту парадигму, можно существенно изменить и ландшафт сердечно-сосудистых осложнений, смертности. Согласно отчету ВОЗ, 1,4 млрд человек в мире страдают гипертонией. Знают о своем диагнозе около 800 млн, получают терапию — около 630 млн, а достигают целевого уровня давления — только около 320 млн.
«Мы провели собственное исследование реальной клинической практики. В рамках акции ко Дню борьбы с гипертонией врачи из разных регионов включили пациентов, провели измерения давления и анкетирование. В итоге было проанализировано около 8000 пациентов — это обычная клиническая практика с широким возрастным диапазоном. Что мы получили? Доля пациентов, принимающих терапию, выросла и составляет 74,4%. Это хороший показатель, но до 100% мы, к сожалению, не доходим», — говорит заведующая научно-исследовательской лабораторией популяционной генетики ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Оксана Ротарь.
В ходе опроса врачи выяснили те причины, по которым пациенты перестают принимать лекарственные препараты. На первом месте ответ «принимаю по необходимости», на втором — «забываю», на третьем — «прекратил после нормализации давления». Оксана Ротарь называет это «синдромом одной упаковки», когда пациент воспринимает лечение как кратковременный курс, а не постоянную терапию.
Очевидно, что даже люди с хроническими заболеваниями часто недоинформированы врачами, поэтому не понимают природу заболевания и те объективные риски, которым себя подвергают.
«По нашим данным, которые совпадают с данными зарубежных коллег, примерно половина пациентов с ишемической болезнью сердца в течение года после перенесенного инфаркта миокарда или другого острого коронарного синдрома постепенно отказывается от приема препаратов. Это происходит не сразу, но происходит. Ключевой элемент повышения мотивации — это повторение. Пациенту нужно многократно объяснять, почему именно для него важно принимать тот или иной препарат. Почему он должен принимать статины годами. Почему нужны регулярные инъекции. Почему важно соблюдать терапию», — говорит замгендиректора по научно-аналитической работе и профилактической кардиологии ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Нана Погосова.
По мнению эксперта, главным фактором, влияющим на негативный результат, остается недопонимание пациентами того, что именно дает лечение, а также боязнь побочных эффектов: «посажу печень», «испорчу желудок». При этом риск инфаркта или инсульта воспринимается как более отдаленный и менее значимый.
Сегодня около половины пациентов в поликлиниках и стационарах — люди старше 60 лет, их доля продолжает расти. Увеличивается не только продолжительность жизни, но и так называемая «глубина старения» — становится все больше пациентов старше 80 лет. У пожилого пациента, как правило, не одна болезнь, а несколько, и протекают они на фоне гериатрических синдромов: старческой астении, сенсорных дефицитов, высокого риска падений, когнитивных нарушений. Поэтому пожилые пациенты — одна из самых сложных категорий для подбора оптимальной фармакотерапии.
«Мы часто видим назначение большого количества препаратов. В ряде случаев это оправдано — существует рациональная полипрагмазия, когда мы четко понимаем цели, оцениваем риски и выбираем оптимальную терапию. Но при этом остается проблема нерациональной полипрагмазии, и мы активно работаем над ее снижением. Для пожилых пациентов крайне важен регулярный пересмотр терапии. Мы должны постоянно оценивать цели назначения, выделять жизненно необходимые препараты, проверять эффективность и безопасность, потому что состояние пациента меняется», — говорит директор Российского геронтологического научно-клинического центра, главный внештатный гериатр Минздрава России Ольга Ткачева.
Новая миссия страховых компаний
По данным Всероссийского союза страховщиков, ключевой причиной низкой приверженности остается недостаточная информированность пациентов, которая напрямую зависит от того, как выстроены коммуникация и сопровождение пациента на всех этапах. Сегодня меняется роль страховых компаний, которые становятся полноправными участниками процесса.
Как отметил вице-президент по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых, особую роль играет проактивное сопровождение: «Например, в онкологии пациенты после успешного лечения часто прекращают наблюдение, считая себя здоровыми. Когда мы возвращаем их в систему, примерно в 10% случаев удается предотвратить рецидив за счет своевременного контроля».
О том, как страховые компании участвуют в реализации национального проекта «Продолжительная и активная жизнь», в рамках которого профилактика, диагностика и лечение болезней сердца и сосудов — одно из центральных направлений, рассказал медицинский директор «АльфаСтрахование — ОМС» Алексей Березников. По его словам, страховщики не только помогают застрахованным лицам, но и обеспечивают качество медицинской помощи.
«Если посмотреть ретроспективно на ситуацию до инфаркта, мы видим, что в разных регионах от 30% до 90% пациентов перед инфарктом регулярно посещали поликлинику. Есть регионы, где до 80% пациентов за месяц до инфаркта были у терапевта. Сложно представить, что никто из них не жаловался на ухудшение состояния. Значит, есть вопросы к качеству обследования. К сожалению, часто не собирается полноценный анамнез, не проводятся даже базовые исследования, такие как ЭКГ. Я уже не говорю о нагрузочных тестах или холтеровском мониторировании, которые предусмотрены клиническими рекомендациями», — так описывает Алексей Березников существующую ситуацию, в результате которой пациент остается один на один со своим заболеванием.
Еще одна выявленная проблема — попытки экономии на пациенте, когда он не получает то, что предусмотрено клиническими рекомендациями, особенно при ухудшении состояния. Цель ведения таких пациентов — своевременно выявить показания к плановому вмешательству, не доводя ситуацию до острого состояния.
«Даже после инфаркта пациенты нередко не понимают, что им необходимо принимать антитромботическую терапию. А если пациенту это не объяснили, он не будет лечиться, даже при всей готовности избежать повторного события», — констатирует эксперт.
Применение высокотехнологичной медицинской помощи с проведением коронарографии и стентирования не защищает от повторного инфаркта, если пациент прекращает терапию. В этом смысле приверженность — не дополнительный фактор, а ключевое условие эффективности лечения.
Страховая модель в здравоохранении сегодня трансформируется через информирование, маршрутизацию, контроль качества помощи и персонализированное сопровождение пациента.
«Это подтверждается практикой: там, где выстроено взаимодействие страховых медицинских организаций с территориальными фондами, с региональными министерствами, где реализуются совместные проекты, — там мы видим кратный положительный эффект по показателям общественного здоровья: по выявляемости, по смертности и так далее», — говорит Березников.
Доверие к лекарственным препаратам
Одна из важных составляющих в вопросах приверженности — доверие к лекарственным препаратам. Для этого был создан информационный ролик, рассказывающий о достижениях российской фармацевтической промышленности, который демонстрируется в рамках пациентских школ. Также реализован специальный проект по популяризации отечественной фарминдустрии, в котором о ее успехах говорят представители национальных медицинских исследовательских центров Минздрава России.
Пренебрежение терапией не просто вредит пациенту. Оно имеет и более масштабные последствия, увеличивая нагрузку на врачей и медучреждения, а также затраты на здравоохранение в целом, ведь при несоблюдении назначенного режима растет число госпитализаций и повторных визитов к врачу. Информирование пациентского сообщества остается важным направлением, помогая развенчивать существующие мифы, ликвидировать недостаток осведомленности, становясь инструментом, позволяющим сформировать у пациента приверженность лечению.
Источник: GxP News
