Петр Кузнецов: Еще одна тема впереди. Больницы возвращаются к нормальной работе. По крайней мере, премьер поручил Минздраву возобновить оказание плановой медицинской помощи. Напомним, что из-за пандемии ранее были остановлены диспансеризация и обследования. И вы неоднократно в наших эфирах жаловались на отсутствие соответствующей помощи и невозможность попасть.

Ольга Арсланова: Это было, в общем, объяснимо: основные медицинские ресурсы были брошены на борьбу с коронавирусом. С начала апреля плановые операции и часть лабораторных исследований разрешили возобновить, но только по направлению врача. В итоге на практике (и об этом вы тоже нам рассказывали) пациенты с сердечно-сосудистыми, онкологическими и другими серьезными заболеваниями внимания должного не получали.

Давайте поговорим о том, изменится ли что-то сейчас, какова ситуация с медицинской помощью в российских регионах к текущему моменту и какие проблемы вскрыла эпидемия. Обо всем этом поговорим до конца часа.

Петр Кузнецов: С нами сейчас на связи Юрий Жулев – это сопредседатель Всероссийского союза пациентов. Юрий Александрович, здравствуйте.

Юрий Жулев: Да, здравствуйте.

Ольга Арсланова: Как себя чувствовали пациенты все это время? Мы имеем в виду тех, кто болел чем-то, кроме коронавируса.

Юрий Жулев: Очень тревожно. Были и обращения о том, что пациенты не понимали, как им теперь продолжать терапию. Мы должны осознавать, что якобы плановая терапия – зачастую жизнеспасающая, ее нельзя прерывать или останавливать. Поэтому поступали сигналы и от онкологических больных, ревматология активно заявлялась, пациенты с хроническим гепатитом и так далее. Очень большие группы пациентов.

Решалось все по-разному. В некоторых регионах достаточно оперативно наладили, в некоторых регионах были задержки. Очень важно правильно информировать пациента. Если какое-то лечебное учреждение закрывается, нужно проинформировать пациента, что ему делать дальше. И зачастую пациент оказывался в таком вакууме информационном. Поэтому у нас очень большие ожидания и востребованность, конечно, начала оказания плановой медицинской помощи для сотен и сотен тысяч, не побоюсь, может быть, и миллионов граждан нашей страны.

Петр Кузнецов: Юрий Александрович, но мы понимаем, что это не открытие торговых центров за один день.

Юрий Жулев: Да, это невозможно, конечно.

Петр Кузнецов: Да, это невозможно. Тем более что в поручении президента, чтобы возобновить плановую медпомощь, есть уточнение, что при этом нужно сохранить число коек для больных коронавирусом. Это на случай второй волны, как ее называют. Так сколько по времени больницы будут возвращаться к нормальной жизни, к оказанию плановой помощи?

Юрий Жулев: Это все очень индивидуально. Уже поступают сигналы о том, что, например, ряд федеральных учреждений, у которых были ограничения, они открывают, но помощь пока ограниченная, потому что действительно ряд отделений или коечного фонда резервируется на продолжение помощи пациентам с COVID. Это может занять и месяцы. Еще раз подчеркиваю: это зависит от конкретного региона и эпидемиологической ситуации в каждом конкретном регионе.

Ольга Арсланова: Ну понятно, что любую систему, в том числе и систему здравоохранения, нужно оценивать по нижней планке – то есть по стандартам, ниже которых уже не опускаемся. Вот давайте поговорим о самых плохих и больных точках. Где было хуже всего? В чем это выражалось? Какую поддержку и помощь одерживали больные в это время?

Юрий Жулев: Я уже упоминал группы пациентов. Можно разделить проблемы на два типа проблем.

Первое – как я сказал, просто отсутствие информации. Может быть, помощь и ждала пациента, но он не мог понять, ему не объяснили изменения порядка оказания помощи в другом учреждении. А вторая история – это, конечно, закрытие учреждений, когда в ответ пациент просто получал: «Вы знаете, ничем помочь не могу, помощь прекращена».

Были звонки на горячую линию, мы писали обращения. И в целом мы очень благодарны органам власти, потому что была реакция на наши обращения. В целом маршрутизация восстанавливалась. Это было по-разному: или в учреждении, которое под COVID вроде бы закрывалось, но там оставалась «чистая» зона для пациентов, и там продолжалась в ужатом виде, но помощь; либо переводились в другие лечебные учреждения.

И еще очень больная тема – лекарственное обеспечение. Хотя заявлялось о том, что налажена дистанционная выписка рецептов и доставка лекарств, к сожалению, мы проводили блиц-опросы и увидели, что ситуация очень разная: в каких-то регионах, действительно, пациентам доставляют лекарства прямо на дом, а в каких-то регионах он по-прежнему… А это хронический больной, иногда в зоне риска. Он должен сначала пойти к врачу, выписать рецепт, а потом идти в аптеку.

И нынешняя ситуация выявила востребованность новых механизмов, новых форм оказания медицинской помощи. Это и электронный рецепт, доставка на дом. Это и в том числе развитие таких форм, как стационар на дому. Это очень востребованные вещи, особенно в условиях пандемии.

Ольга Арсланова: И как это работало? Расскажите подробно. Можно было связаться с врачом?

Юрий Жулев: Работало, как я сказал, очень по-разному. Вы знаете, самое интересное, что из одного и того же региона мы получали информацию. Какие-то пациенты говорили: «Нам доставляют лекарства». Каким-то – нет. Мы знаем, что в Москве, например, достаточно развивается история стационара на дому, патронажных служб. Где-то в других регионах об этом приходится только мечтать.

И пациенты остаются фактически… Больница закрыта, а оказать помощь на дому не могут. Вот и прерывание терапии. А что это такое, например, при онкологии? Вы понимаете, что такое прервать химиотерапию. Это фактически перечеркнуть всю предшествующее лечение, и высокий риск отрицательного результата.

Петр Кузнецов: Юрий Александрович, нам пишут, одно за другим сообщения приходят одного рода. «А кто-нибудь считал, сколько людей умерло не от вируса, а от своих хронических болезней без всякой медицинской помощи за этот период?» – Тверская область пишет. И вопрос из Волгограда: «Есть статистика, каких больных больше ушло из жизни – от вируса или от обычных наших болезней?» И Башкирия… прошу прощения, Астраханская область: «Такое впечатление, что, кроме коронавируса, больше других болезней нет. Мама чуть не умерла от давления 200, которое держалось три недели».

Так есть ли какая-то или будет дана оценка последствиям этого простоя?

Юрий Жулев: Об этом мы много раз говорили и говорим. Очень правильные комментарии, потому что… Наверное, жертв коронавируса действительно подсчитают. Мы слышим каждый день статистику. Сколько же может умереть или, не дай бог, умрет людей из-за ограничения доступной медицинской помощи? Боюсь, что мы так до конца общую цифру и не узнаем. Конечно, может быть, статистически можно будет посмотреть количество смертей по нозологиям конкретным, есть ли всплески.

Думаю, надеюсь, что система здравоохранения этим займется, потому что нужно будет делать очень серьезные выводы. Мы еще раз повторяем: прерывать вроде бы как плановую, но жизненно спасающую помощь ни в коем случае нельзя. Хотя это вызов всей системе здравоохранения. Мы понимаем, что сейчас форс-мажорные обстоятельства.

Петр Кузнецов: И последствия оптимизации как раз налицо именно в этот период.

Юрий Жулев: Совершенно верно. И сокращение коечного фонда, и удаление неких лечебных учреждений от проживания граждан в связи с их закрытием, укрупнением, проблемы с дефицитом кадров – все это, безусловно, негативно сказывается на возможностях системы здравоохранения, в том числе в нынешнее время.

Петр Кузнецов: У нас на связи Новый Уренгой, послушаем Ольгу, у нее вопрос, история. Не знаю, сейчас разберемся.

Ольга Арсланова: Добрый день, здравствуйте.

Петр Кузнецов: Здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте. Я хочу объяснить вот такую ситуацию. Так как отменены плановые операции, на данный момент у меня возникла такая проблема: мне нужно сделать плановую операцию. Но в связи с этой ситуацией мне объяснили, что нет плановых операций. А последствия того, что на данный момент у меня происходит – я могу просто через полгода стать инвалидом либо мне предстоит более сложная операция по замене суставов. Как мне быть в такой ситуации?

Ольга Арсланова: А расскажите, пожалуйста, что за болезнь и что вам отвечают врачи. То есть почему вы не можете получить помощь сейчас?

Зритель: У меня хронический бурсит и киста Бейкера. Она меня определенное время не беспокоила. На данный момент у меня возникли некоторые проблемы, я обратилась к ортопеду. Ортопед назначил мне УЗИ. УЗИ было произведено, и по этому факту он мне откачал, сделал пальпацию. Но УЗИ показало, что сама киста связана с суставом и хиноидная жидкость вытекает в эту кисту. Чтобы локализовать это вытекание из сустава хиноидной жидкости, кисту необходимо удалить.

Ольга Арсланова: То есть вам нужна плановая операция, и довольно срочная.

Зритель: Да. Нужно удалить, потому что проявляется артроз.

Ольга Арсланова: Все понятно, Ольга, поняли вашу ситуацию. Давайте с Юрием продолжим.

Вот смотрите. Мы говорим о ситуациях, когда речь не идет о жизни и смерти, но отказ от плановой помощи сейчас приведет к более серьезной помощи впоследствии, то есть к серьезному вреду для здоровья. Но человеку отказывают. Он в таком случае может как-то компенсировать это вот сейчас, например, когда система уже заработала? Он может куда-то пожаловаться? Что он может сделать?

Юрий Жулев: Нет, безусловно, механизм обжалования отказа в медицинской помощи существует. Я сейчас о нем кратко скажу.

Вопрос сложный и неоднозначный, потому что это вопрос, конечно, чисто медицинской оценки – насколько можно отложить эту помощь. Честно говоря, в некоторых ситуациях лучше и отложить, потому что вы понимаете, что попадание в медицинскую организацию – это дополнительные риски, учитывая ситуацию с COVID.

Ольга Арсланова: Но здесь должна быть экспертиза какая-то независимая, да?

Юрий Жулев: Конечно, конечно. Если все же мы говорим об оспаривании вот такого отказа, то здесь несколько путей.

Первое. Все мы застрахованы в системе обязательного медицинского страхования. И вот эта помощь чаще всего оказывается в системе ОМС. У нас есть свои страховые компании, у них есть горячие линии, специальные представители по защите прав пациентов, такие поверенные лица. И, безусловно, на такую горячую линию в страховую компанию необходимо позвонить. У них есть свои эксперты, и они могут (и такие факты были, безусловно) содействовать оказанию медицинской помощи, потому что такой отказ – это нарушение.

Второй важный орган – это Росздравнадзор. Это федеральная служба, которая контролирует качество и вообще оказание медицинской помощи. И конечно, необходимо обратиться в региональный минздрав или департамент здравоохранения, потому что им принадлежат, собственно говоря, все государственные лечебные учреждения в регионе. Поэтому если вы считаете, что ждать невозможно, и получили такой отказ, конечно, не надо молчать, а нужно обратиться для устранения нарушения прав.

Петр Кузнецов: Обращение Любови из Москвы еще успеем послушать. Здравствуйте, Любовь. Алло.

Зритель: Алло.

Ольга Арсланова: Да, добрый день.

Петр Кузнецов: Слышим вас.

Зритель: Здравствуйте. У меня проблема – я сломала ногу в январе месяце. Была установлена пластина со штифтами. Должны были в апреле снять штифты. Ну, объявили карантин. Сижу до сих пор дома. Очень рада, что начинают работать поликлиники. Но единственное – чтобы получить направление, направляют к терапевту сначала для получения дальнейших направлений. Мне очень хотелось бы, чтобы мне эти штифты вытащили, чтобы я могла ходить и на улицу, и вообще гулять.

Петр Кузнецов: То есть вам после этого простоя еще придется обойти не одного специалиста? И еще неизвестно, сколько…

Зритель: Да, да, да. Получается, что мне придется сейчас проходить опять круги все эти.

Петр Кузнецов: Вот смотрите. Вас направили к терапевту. Вы взяли направление у терапевта уже, да?

Зритель: Да, я сходила, мне направление дали к ортопеду.

Петр Кузнецов: А, все уже? Я просто думал, что вам еще ждать, например, на следующей неделе только вас готовы принять.

Зритель: Но не дают направление в травматологию, потому что я наблюдалась в травматологии. Мне дали в травмпункте специализированном, потому что перелом со смещением, и штифты эти. Теперь дали направление к обыкновенному травматологу в поликлинике.

Петр Кузнецов: Ясно. Спасибо огромное, Любовь из Москвы.

Юрий Александрович, а, например, извлечение этих штифтов (ну, там же есть в этот период все равно какие-то исключения, которые считаются срочными) – это не входит?

Юрий Жулев: Да, конечно. Подчеркиваю: я не врач. Давайте все-таки обратим на это внимание.

Петр Кузнецов: Да, конечно.

Юрий Жулев: Безусловно, есть ситуации, когда экстренное осложнение и, например, нужно немедленно извлекать. Всегда при таких операциях есть такой временной люфт, когда действительно возможно и отложить такую операцию.

Если говорить о направлениях, то, к сожалению, такова вся система здравоохранения у нас: чтобы попасть к специалисту, надо сначала получить направление от врача-терапевта. К сожалению, вот это хождение по кабинетам присутствует, это есть.

Петр Кузнецов: Небольшое уточнение: а кто конкретно решает, срочно это, экстренно или нет?

Юрий Жулев: Как раз то, о чем говорилось: врач-специалист. Не врач-терапевт, а, допустим, врач-травматолог, он должен оценить ситуацию и принять решение – экстренная или совершенно плановая ситуация.

Ольга Арсланова: Понятно.

Юрий Жулев: И еще острый вопрос. Не повезло тем, кто готовился к госпитализации, собрал направления, собрал анализы. И вот такие пациенты, к сожалению, зачастую сейчас столкнуться с необходимостью повторной сдачи анализов, потому что все они имеют определенный срок.

Ольга Арсланова: Все «сгорело».

Петр Кузнецов: Спасибо. Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза пациентов, был с нами на связи.

Ольга Арсланова: Продолжим беседу. Мы приветствуем в эфире руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением, доктора медицинских наук Гузель Улумбекову. Здравствуйте.

Петр Кузнецов: Здравствуйте.

Ольга Арсланова: Скажите, а это международная практика – отменять плановые операции и ограничивать оказание обычной помощи во время пандемии?

Гузель Улумбекова: Да, это все страны, включая все европейские страны. Для того чтобы обеспечить возможность оказания помощи очень тяжелым больным пациентам с коронавирусом и для того чтобы обезопасить тех пациентов, чьи операции можно отложить, все страны сделали откладывание помощи пациентам с хроническими заболеваниями.

Но я бы знаете про что хотела поговорить? Я очень внимательно слушала, о чем говорил Юрий Александрович. Он совершенно справедливо говорил о том, что сейчас права пациентов надо защищать. Вы его спрашивали: «А куда же они пойдут жаловаться?» Можно сколько угодно жаловаться, но давайте я вам сейчас скажу, что надо сделать, чтобы все-таки медицинская помощь у нас была доступной именно в системе здравоохранения, а число этих жалоб уменьшалось, с точки зрения организатора здравоохранения.

Первое и необходимое. И с этими проблемами, и с теми проблемами, которые были до начала эпидемии, первое, что мы должны сделать? Мы должны изменить систему управления здравоохранением. Что это означает? У нас должны все региональные министерства подчиняться федеральному министру здравоохранения, а Служба санитарно-эпидемиологического надзора должна подчиняться тоже Министерству здравоохранения, как и все другие службы, которые отвечают за безопасность и здоровье населения. А сегодня это находится в разных ведомствах.

Ольга Арсланова: Это как?

Гузель Улумбекова: Роспотребнадзор. Одно название чего стоит. То есть не санэпидслужба, как это было в советское время, а контроль работы торговых предприятий. Должен быть настоящий санэпиднадзор. И он должен быть для обеспечения координации действий Министерства здравоохранения. Это первое.

Кстати, Служба медицинских катастроф, которая тоже должна работать в чрезвычайных ситуациях, она подчиняется отдельному ведомству ФМБА, которое тоже не подчиняется Министерству здравоохранения.

Ольга Арсланова: А что нам это даст, если будет эта четкая вертикаль?

Гузель Улумбекова: Рассказываю, рассказываю. Это даст полную координацию деятельности и в чрезвычайных ситуациях. Ведь у нас система здравоохранения (и вот эта эпидемия это показала) вообще полувоенная. Вы можете себе представить, что у нас каждый субъект Российской Федерации, каждый регион будет держать свою армию и с армией соседнего субъекта конкурировать за ресурсы?

А у нас сегодня так и происходит. У нас очень многие субъекты Российской Федерации, когда они оказались в ситуации закупки необходимых лекарств и препаратов, они между собой, поскольку не было централизованной системы, конкурировали. Указы Министерства здравоохранения для них не указы. И они очень многие вопросы оставляли на собственное решение в рамках системы здравоохранения.

Указы Министерства здравоохранения, министра здравоохранения, как и министра обороны, должны быть обязательными к исполнению в субъектах Российской Федерации. Но, естественно, тогда очень высокие требования предъявляются к профессионализму, к уровню профессиональных решений, которые принимает Минздрав. Это первое.

Второе. Мы должны… Ведь понимаете, доступность медицинской помощи (я не устану это повторять) – это объем средств, которые у нас находятся в системе здравоохранения. От этого зависит, сколько у нас будет лекарств, сколько у нас будет расходных материалов, сколько коек, а сколько врачей. Вот сегодня из-за того, что наша система здравоохранения долгие годы после перестройки, после распада Советского Союза нищенски финансировалась, у нас серьезно повысились государственные расходы на систему здравоохранения, особенно в ситуации обнищания большинства населения.

Если раньше наши граждане могли что-то наскрести из собственного кармана для того, чтобы купить лекарство, то сегодня у них этих денег нет. По прогнозам экономистов, число бедных возрастет до 35 миллионов в нашей стране, а реальные доходы населения, то есть за вычетом инфляции, сократятся на 10%. И в этих условиях принципиально важно обеспечить достаточный объем бесплатной медицинской помощи в поликлиниках, в стационарах и лекарственной помощи по рецепту врача. Вот это второе.

Насколько надо увеличить? Это минимум 6% валового внутреннего продукта. В ценах 2019 года это 6,5 триллиона рублей. И каждый год надо добавлять 1 триллион рублей. И этот год – не исключение.

Второе… уже третье. Как должны финансироваться наши медицинские организации? Вообще финансирование у нас должно быть бюджетное. Никаких «примочек» в виде системы обязательного медицинского страхования, которая сложная и запутанная. И в ней больницы наши и поликлиники оплачиваются так: пришел больной – они получили деньги; нет больного – они деньги не получили.

И вот когда для многих клиник медицинских, которые не работали в системе оказания помощи больным пациентам с COVID, у них хронические пациенты не приходили туда, то, естественно, за ними не приходили деньги. В результате очень многие из них оказались без средств для выплаты заработной платы.

Система обязательного медицинского страхования для таких ситуаций не эффективная. И сейчас пришло время для того, чтобы сделать нормальную, понятную и ясную бюджетную модель финансирования с финансированием медицинских организаций по смете. И вот так мы восстановим нашу сельскую медицину, медицину в малых городах. Почему? Потому что…

У нас на сегодня для того, чтобы была медицинская организация на селе, должны приходить пациенты, а за ними должны приходить деньги. А если пациентов мало, как в сельских местности и в труднодоступных территориях, которыми славится наша страна, а если тарифы низкие, то естественно, что учреждение вынуждено закрываться.

Ольга Арсланова: Извините, я вас перебью. То есть сейчас выплаты в идеальном варианте получили те врачи, которые работали с коронавирусом, а все остальные врачи, которые не имели возможности принимать больных, скорее всего, серьезно обеднели?

Гузель Улумбекова: Ну, врачи, естественно. Это как следствие. Медицинские организации у нас получают оплату, исходя из количества пациентов, которые пришли в больницы в первую очередь. Вот пришел пациент – и вслед за ним пришли деньги. Это неправильная система оплаты. А если пациент не пришел, то, естественно, медицинская организация не получила деньги. Соответственно, у нее нет средств, в том числе на обеспечение мер инфекционной безопасности, которую любая медицинская организация должна соблюдать. Это третье.

И четвертое. Для того чтобы были врачи… Сегодня самые обеспеченные врачи в мире – это американские врачи. Кстати, американская элита стала на защиту своих врачей, несмотря на то, что у них самые высокие зарплаты. И знаете, с каким лозунгом выступило Американское общество врачей, профессорско-преподавательский состав и Американская академия наук? «Цена наших медицинских работников – это цена вашего здоровья».

Поэтому мы принципиально должны исправить положение наших медицинских работников, чтобы многие из них, которые сегодня работают в фармфирмах, в других отраслях, вернулись в отрасль. Для этого нужно базовые оклады медицинских работников, врачей сделать – 4 МРОТ. И базовый оклад по всей стране одинаковый, для того чтобы не было перетоков. Для средних медицинских работников – 2 МРОТ. И для младшего медицинского персонала и водителей – 1,2 МРОТ.

Тогда у нас не будет, что в Москву, например, приезжают врачи из Московской области – и оголяется Московская область. А в Московскую область будут приезжать врачи из других субъектов Российской Федерации – например, из Тверской, Псковской области. Соответственно, оголять оказание медицинской помощи в этих субъектах Российской Федерации.

Поэтому еще раз повторюсь: наша система здравоохранения – полувоенная. Мы же не можем, чтобы у нас военные бегали туда, где лучше зарабатывать? Не можем. Это плановая система. Если должна стоять обоснованно медицинская организация, то она должна стоять, вне зависимости от того, сколько там будет больных. Она нам пригодится для того, чтобы оказать помощь пациенту, когда он придет, и чтобы оказать помощь в чрезвычайных ситуациях. А вот именно так мы полностью демобилизовали нашу инфекционную службу и нашу службу скорой медицинской помощи, оплачивая по системе обязательного медицинского страхования.

Петр Кузнецов: То есть получается, что на карантине мы получили еще одну оптимизацию своего рода?

Гузель Улумбекова: Нет, не надо так говорить. Я вам хочу сказать, что это не оптимизация. На самом деле органы власти делали все что могли…

Петр Кузнецов: Последствия похожие.

Гузель Улумбекова: Старались как могли. Но была неизбежной ситуация, когда мы перепрофилировали койки. Но этого мы могли бы не делать (и тут Юрий Александрович правильно сказал), если бы не было бездумной оптимизации в предыдущие годы.

Поэтому больше никаких экономических реформ! У нас во главе не прибыль медицинских организаций, не экономический эффект медицинских организаций должен быть, а у нас во главе спасение здоровья нашего народа, нас всех, вас, которые сидят в этом зале, которые нас слушают, пациентов, которые обращаются к Юрию, всех, всех. Вот это наша задача, а не рентабельность и повышение эффективности экономической. Вот эта самая главная задача должна быть во главе угла.

Ну и четвертое. Сегодня открываются наши больницы, в том числе и для оказания помощи хроническим пациентам. Но эпидемия не закончилась. У нас может быть и вторая, и третья волна. И в этой ситуации очень важно, чтобы эти больницы соблюдали меры повышенной безопасности, а это маски/респираторы, это соответствующая безопасность, это отдельные входы для пациентов, это проведение им анализов. Например, те же срочные экспресс-анализы, если вдруг он является бессимптомным носителем вируса, чтобы он не мог заразить других пациентов.

Ольга Арсланова: То есть им нужны на это тоже деньги.

Петр Кузнецов: Плюс, как мы выяснили, они еще и койки эти продолжают держать на этот случай, места. Если можно, то очень коротко, очень коротко, выводы.

Ольга Арсланова: Что нужно сделать?

Гузель Улумбекова: Поэтому нужны дополнительные средства для обеспечения повышенных мер инфекционной безопасности.

Ну и в завершение скажу о наших медицинских работниках. Все сегодня не говорят… Да, о СИЗ говорят. Это важно, чтобы были запасы СИЗ (средств индивидуальной защиты). Но ведь они еще выгорают. Я хочу сказать слово в защиту наших медицинских работников. Им надо создать условия, отслеживать их психоэмоциональное состояние. И чтобы не было потребительского экстремизма среди пациентов. Юрий, я прошу вас обратиться к вашим пациентам! Потому что если мы сбережем наших врачей, наших медицинских сестер, то мы…

Петр Кузнецов: Мы уверены, что он слышит. Спасибо.

Ольга Арсланова: Да, спасибо вам.

Петр Кузнецов: Гузель Улумбекова. Это наша тема, медицину обсуждали в период пандемии.