Минздраву предложат включить новые категории пациентов в программу профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Речь идет в том числе о том, чтобы впервые начать обеспечивать лекарствами людей с артериальной гипертензией, дислипидемией, а также с фибрилляцией предсердий вне зависимости от уровня фракции выброса желудочка. Опрошенные «МВ» эксперты отмечают научную обоснованность предложений, но предупреждают о высоких затратах на инициативу.

Всероссийский союз пациентов (ВСП) подготовил предложения по расширению программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов высокого риска по итогам III экспертного форума «Сердечно-сосудистые заболевания и продолжительность жизни». Документ есть у «МВ», в ближайшее время он будет направлен в Минздрав для оценки.

Что предлагает пациентская организация

ВСП просит существенно расширить категории пациентов, которые входят в программу и имеют право получать льготные лекарственные препараты. Прежде всего предлагается снять ограничения по фракции выброса левого желудочка у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью. Сейчас терапию получают пациенты этой категории, у которых уровень фракции выброса составляет 40% и менее. В большинстве случаев они уже имеют статус инвалида и, согласно правилам предоставления субсидии, не могут участвовать в программе по профилактике ССЗ, отмечает сопредседатель ВСП Юрий Жулёв. По его словам, целесообразно расширить доступ к терапии для таких пациентов, которые в программу не входят, но при этом имеют высокие риски сердечно-сосудистых осложнений.

В ВСП также предложили включить в программу новую категорию пациентов — с дислипидемией, а также добавить в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарств (ЖНВЛП) препараты для таких пациентов: МНН розувастатин, эзэтимиб, омега-3, инклисиран.

Дислипидемия – «больная тема», потому что это субстрат развития атеросклероза и та основа, на которой формируются клинические осложнения – инфаркты, инсульты, заявила на форуме замгендиректора НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова Нана Погосова. По ее словам, несмотря на очевидные риски, пока решить проблему не удается: статины первой линии назначаются в неадекватной, маленькой дозе, а препараты второй линии не назначаются, потому что не входят в Перечень ЖНВЛП.

По данным Alpharm, средние цены в аптеках в январе — мае 2024 года на предлагаемые препараты составили:
розувастатин — 732 руб. за упаковку,
эзетимиб — 852 руб. за упаковку,
инклисиран – 112 394 руб. за упаковку,
омега-3 — 2010 руб. за упаковку.

ВСП также предлагает начать обеспечивать терапией пациентов с резистентной артериальной гипертензией в сочетании с хронической болезнью почек. По словам главного внештатного специалиста-кардиолога Минздрава, генерального директора НМИЦ кардиологии академика РАН Сергея Бойцова, на первом плане в вариантах расширения программы стоят именно пациенты с резистентной артериальной гипертензией. Главный внештатный специалист-терапевт Минздрава, директор НМИЦ терапии и профилактической медицины академик РАН Оксана Драпкина отмечает, что этот диагноз остается причиной мозговых, сосудистых осложнений, почечной недостаточности — в итоге такие пациенты действительно имеют очень высокие риски.

Как инициативу оценивают эксперты

По оценке профессора кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Василия Власова, с одной стороны, в предложениях присутствует обоснованная инициатива расширять программу именно за счет пациентов высокого риска. «Финансирование здравоохранения стагнирует, а с учетом инфляции даже снижается. Одновременно у нас реализуются очень дорогие программы, откуда нельзя забирать деньги (например, федеральный проект по онкологии). Поэтому в таких условиях важно усиливать медицинское обеспечение именно для пациентов с высоким и очень высоким риском, а не создавать новые массовые программы для людей с умеренным риском», — пояснил Власов «МВ».

По его словам, к такому рациональному расширению программы относится обеспечение людей с дислипидемией, а также лекарственно-устойчивой артериальной гипертензией. При этом Власов считает сомнительной идею льготного обеспечения всех пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью. «Обычно у пациентов с сохранившейся фракцией выброса левого желудочка очень хороший функциональный прогноз. Это не группа высокого риска. Поэтому эта инициатива неоправданно расширяет круг затрат», — пояснил эксперт.

Он также отметил, что расширение Перечня ЖНВЛП, особенно по некоторым позициям, также серьезно повышает госфинансирование, однако главным выгодополучателем может стать не пациент, а фармкомпании. «Расширение ЖНВЛП часто превращается в борьбу фармкомпаний за финансирование дорогих лекарств, которые при этом обладают невысокой эффективностью. Например, в «дорожной карте» упоминается инклисиран — он имеет доказанное действие, но его клиническая ценность, учитывая в том числе стоимость препарата (около 110—120 тыс. руб.), низкая», — считает Власов.

По словам кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга Алексея Утина, если предложения ВСП будут приняты, речь идет о значительном расширении программы: дислипидемия наблюдается почти у половины населения, а сердечная недостаточность без учета уровня фракции выброса левого желудочка — примерно у 17 млн человек. По мнению специалиста, расширять льготное обеспечение необходимо: «Главная проблема врачей — это отсутствие приверженности терапии у пациентов, которые, во-первых, негативно воспринимают само назначение препаратов, а, во-вторых, не хотят доставать на них деньги из собственного кармана», — сказал он «МВ».

Утин добавил, что действующее ограничение по уровню фракции выброса желудочка (40% и менее) — устаревшая тактика. Исследования последних лет показывают, что пациент может иметь сердечную недостаточность и находиться почти в инвалидном состоянии, при этом у него может наблюдаться сохраненная фракция выброса.

Врач также отметил, что предложенные для Перечня ЖНВЛП препараты могут спасти жизни, но назвал включение в список омега-3 необоснованным: «Рыбий жир жизни не спасает и, согласно последним исследованиям, не влияет на реальную сердечно-сосудистую смертность. Стоит препарат при этом немало. Поэтому здесь нет реальной необходимости, а скорее есть интересы отдельных фармкомпаний», — полагает Утин.

Вопрос финансирования

По словам кардиолога Алексея Эрлиха, предложения пациентского сообщества затрагивают все основные группы пациентов с хроническими болезнями сердца, и это правильно. «Однако я считаю, что фактически это нереализуемо — под такую меру нужно менять всю систему лекарственного обеспечения», — сказал он. При этом врач назвал «безобразием», что люди с артериальной гипертонией или фибрилляцией предсердий, которые со своими диагнозами продолжают работать и платить налоги, все еще вынуждены покупать лекарства за свои средства.

Пока оценки, во сколько обойдется принятие инициатив ВСП, нет. В 2023 году в предыдущей версии «дорожной карты» по улучшению профилактики сердечно-сосудистых заболеваний союз предлагал продлить действие федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» до 2029 года и включить в программу пациентов с хронической сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, дислипидемией и семейной гиперхолестеринемией. Выдача бесплатных лекарств этим категориям пожизненно оценивалась в дополнительные 10 млрд руб.

В марте 2024 года Минздрав включил в перечень получателей льготных лекарств людей с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью с ограничением по уровню фракции выброса желудочка. В список препаратов входит 31 позиция, среди них амиодарон, пропафенон, ривароксабан, клопидогрел и др. Расширение программы лекарственного обеспечения потребовало дополнительного финансового обеспечения в объеме 2 млрд руб. ежегодно, подсчитывали в ведомстве.

Несмотря на увеличение затрат на профилактику ССЗ и расширение круга получателей льготных лекарств, в ВСП отмечают, что из примерно 17 тыс. обращений пациентов на «горячую линию» союза примерно половина касается вопросов сердечно-сосудистых заболеваний.

Источник: Медвестник