О развитии пациент-ориентированного здравоохранения в регионах присутствия Госкорпорации «Росатом», на территориях Крайнего Севера и Арктической зоны рассказывает Ольга Песнева, заместитель руководителя Комиссии по здравоохранению Общественного совета Государственной корпорации «Росатом», советник сопредседателя ВСП по вопросам организации здравоохранения и общественного здоровья.
- Ольга Вячеславовна, с 2019 по настоящее время Комиссией по здравоохранению Общественного совета Государственной корпорации «Росатом» при поддержке ВСП, ГК «Росатом», Фонда президентских грантов реализуется проект «Право на здоровье», охватывающий территории присутствия Госкорпорации. Как он влияет на ситуацию со здравоохранением в этих регионах, какие поставленные задачи вам уже удалось решить, что предстоит сделать?
- Первые два этапа этого проекта последовательно реализовывались на территории атомных городов, как открытых, так и закрытых, так называемых ЗАТО[ОП1] . Сейчас идет этап, рассчитанный на территории Крайнего Севера и Арктической зоны. Он охватывает 8 регионов: Архангельская область, Мурманская область, Республика Коми, Республика Карелия, Республика Саха (Якутия), Иркутская область (г. Братск), Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, Камчатский край. В перспективе планируется реализовать на территории еще 10 атомных городов.
Есть такое важное понятие как каскадирование знаний: мы проводим не разовые мероприятия, не только учим самих экспертов, но и в дальнейшем сопровождаем и консультируем общественных экспертов из среды пациентов, медицинских работников, представителей общественных организаций. Готовим также экспертов в сфере права для работы горячей линии, осуществляем подготовку и сопровождение медицинских работников по вопросам юридической безопасности их деятельности Сегодня необходимо существенно повысить и законодательно усилить роль общественного контроля за здравоохранением, эту задачу поставил перед нами Президент. Общественные эксперты – это сила, которая может быть полезна и врачам, и пациентам. И мы учим всех их взаимодействовать между собой. Мы учим различным техникам общественного контроля. Ведь общественный контроль – это не значит «швабры пересчитать» в медучреждении и проверить насколько удобное место ожидания врача Если мы говорим о профессиональном общественном контроле, то нужно вести речь и о профессиональной подготовке, разработке и освоении новых эффективных методик этого контроля, необходимо уметь донести до руководителей и проконтролировать изменения. Ведь в дело, по моему убеждению, надо вкладывать не душу, а прежде всего профессионализм со всей душой. И поэтому , общественных экспертов надо серьезно и вдумчиво готовить. И наконец, надо готовить самих руководителей здравоохранения, чтобы они могли простроить эффективную стратегию создания системы оказания медпомощи в стране, регионе, в каждом медучреждении, ориентированную прежде всего на нужды самого пациента, построенную на взаимном уважении всех участников этого процесса. Особенно это актуально в современных сложнейших условиях. Руководителям нужно учить выстраивать и свою личную стратегию, иначе они будут слишком быстро выгорать и сменяться.
При этом важно убедить врачей, и в целом медицинских работников, во взаимной полезности для всех принципов пациент-ориентированного здравоохранения. Врачам мы тоже даем необходимые правовые знания на тему «Юридические основы безопасной медицинской деятельности», учим основам эффективного взаимодействия с пациентом, потому что эти знания сейчас очень нужны медработникам.
И надо понимать, что пациент-ориентированность заключается не в словосочетании «пациент всегда прав», по аналогии с потребителем. Сфера здравоохранения намного сложнее, чем просто оказание медицинских услуг. Принцип пациент-ориентированности означает, что человек должен быть вовлеченным в процесс оказания себе медицинской помощи, быть информированным, заботиться о своем здоровье, стать заинтересованным и информированным частником процесса принятия решений касательно своего здоровья вместе с врачом.
Опираясь на эти принципы мы должны не только говорить об организации самой системы здравоохранения. Мы должны переориентировать медицинских работников с патерналистской модели отношений с пациентом, которая долго присутствовала у нас в здравоохранении, и характеризовалась единоличной ответственностью врача за здоровье пациента. Сегодня он должен уважать представления пациента о своем собственном здоровье, даже экзотические, формировать у пациента приверженность лечению, заботе и ответственности за свое здоровье. Ведь если мы сравним выпускника мединститута, прошедшего два года клинической интернатуры, молодого эндокринолога, и пациента, живущего с диабетом шестьдесят лет, кто из них будет обладать более адекватными представлениями об особенностях заболевания и его течения у конкретного пациента? В медицине, к сожалению, есть вещи, которые набираются не только объемом усвоенных знаний, но и кратностью воспроизводства - применения - этих знаний, то есть опытом. И приходится иногда признать, что пациент может быть больше осведомлен о каких-то особенностях своего заболевания.
И, конечно, сразу встает вопрос о подготовке врача. Поэтому в своем проекте мы медработникам показывали, что это эффективно - сделать своим партнером самого пациента, вовлечь его в заботу о своем собственном здоровье. Конечно, врач обладает большими специфическими знаниями о той или иной нозологии. Но есть такая вещь как формирование приверженности лечению. Вы можете обладать гениальными знаниями, но если пациент не хочет следовать вашим рекомендациям, вы можете гордо сидеть на томах своих научных статей, но не заставите его выполнять ваши предписания. А ведь врач удовлетворен тогда, когда он пациента вылечил, сделал здоровым или по крайней мере перевел в состояние, когда тот может качественно проживать свою жизнь. И получается, что пациент-ориентированная модель выгодна не только пациенту, но и врачу. Врач получает удовлетворенность от положительного результата своей работы, пациент здоровье.
Чтобы развивать систему здравоохранения на территориях присутствия Госкорпорации «Росатом» по принципу пациент-ориентированности, необходимо создать достаточные нормативно-правовые условия, чтобы «Росатом», как корпорация, ответственная за цели устойчивого развития своих территорий, могла влиять на ситуацию в здравоохранении. Необходимо изменить и финансово-правовые условия, чтобы эффективно потратить деньги на развитие системы здравоохранения, получить отдачу от вложений. Чтобы создать такие условия приходилось многократно проводить заседания на уровне Совета Федерации, комитета Госдумы по здравоохранению. И нам за последние годы удалось добиться ряд позитивных изменений. Например, ФМБА обеспечивает серьезнейшие вопросы медицинской помощи сотрудникам предприятий «Росатома». Но в силу серьезного недофинансирования в системе оказания медпомощи этих учреждений сложился существенный дефицит. В последние годы удалось достичь, чтобы медучреждения ФМБА были включены, в частности, в программу модернизации первичной медицинской помощи, что привлекло дополнительное финансирование Раньше этого не было. Или, например, государственная программа «Земский врач», «Земский фельдшер» по единовременным выплатам раньше не касалась врачей, направленных в ЗАТО, т.к. это не было отражено в законе. В 2019 году закон был изменен, и те компенсационные выплаты, которые полагаются медицинским работникам, работающим в сельской местности, коснулись и тех, кто работает в ЗАТО. И это позитивный момент.
- В чем специфика развития пациент-ориентированного здравоохранения в регионах Крайнего Севера и Арктической зоны, и в целом на территории присутствия Госкорпорации «Росатом»?
- Говоря об этих территориях и регионах важно понимать стратегическое значение для страны расположенных на них предприятий и людей, живущие и работающих там. Вопросы построения эффективной системы здравоохранения в городах ЗАТО – крайне важны: это закрытые административные территории Госкорпорации «Росатом», которые у нас располагаются по всей стране. Таких территорий порядка 23, в них проживают около трех миллионов человек, и эти люди дают практически 50% валового продукта в энергетике, инновационных технологиях. Не говоря о том, что выполняют стратегические задачи обеспечения обороноспособности страны.
Почему мы выделяем среди ЗАТО территории Крайнего Севера и Арктическую зону. У них есть финансово-экономическая и природно-хозяйственная специфика. Это территории, которые характеризуются очень низкой плотностью населения и высокой его концентрацией около народнохозяйственных объектов, будь то закрытые атомные города или важные порты, или крупные промышленные объекты. Эту специфику можно определить одним предложением: там все трудно. Трудно довезти, трудно организовать, трудно сохранить, трудно реализовать. И все вопросы там должны решаться только в совокупности.
Мы можем придумать прекрасную стратегию развития здравоохранения, но если нам не привезут солярку, сломается вертолет и замерзнет вакцина, мы ничего не получим. И когда мы рассуждаем о сохранении здоровья жителей ЗАТО, может сложиться поверхностное впечатление, что они ничем не отличаются от жителей других российских малых городов? Отличаются! Представим, что сотрудник, который живет на Крайнем Севере, в ЗАТО, работая на атомной станции, обеспечивающей весь регион электроэнергией, будет думать о том, доехала ли его беременная жена в роддом за двести километров, потому что после оптимизации системы здравоохранения он стал ближайшим. Что он будет чувствовать? А что будет, если он в душевном смятении случайно нажмет на красную кнопку? Что мы получим? Ничего. В радиусе пятьсот километров.
Специфика этих территорий в особых стратегических задачах, которые перед ними стоят, и в условиях выполнения этих задач. Здесь еще важно упомянуть Северный морской путь, роль которого сейчас чрезвычайно выросла, потому что с ним связана своевременная поставка грузов, обеспечивающих развитие и вообще обитание всей циркумполярной территории. Здесь все меняется: все основные проблемы системы здравоохранения – расположенность больниц, их обеспеченность диагностическим и лечебным оборудованием, кадровая обеспеченность их медперсоналом - приобретают особую значимость. Как обеспечить труднодоступные районы, где проживают локально коренные малочисленные народы Севера, эффективной и качественной медицинской помощью? Хорошо говорить про проблемы здравоохранения и ставить вопросы о приезде «скорой помощи» за 20 минут на территории мегаполиса с развитой дорожной инфраструктурой при температуре воздуха плюс пять, а как бригаде скорой при температуре -50 по Цельсию добраться за сотни километров по тундре до стойбища оленеводов?
Если на территории население сильно разбросано, на расстоянии сотен километров, как обеспечить им современный достойный уровень оказания медицинской помощи? Мы видим несколько направлений. Первое – здравоохранение нужно финансировать, понимая, что медпомощь должна оказываться и заболевшим, и здоровым. Нужно формирование активного отношения к здоровью у самих людей. Причем как у молодых, так и пожилых. Это вопросы, лежащие не только в плоскости здравоохранения, но и демографии. Но медицина всегда требует межведомственного подхода.
- Как принципы пациент-ориентированности отражаются в концепции развитии первичной медицинской помощи, которая сейчас вами разрабатывается?
- Разработка этой концепции была инициирована Комиссией по здравоохранению еще в 2019 году, к ней были привлечены и экономисты, и организаторы здравоохранения, и пациенты, и общественники. И мы понимали, что, если с высокотехнологичной, стационарной помощью у нас наработаны эффективные подходы, то с первичным звеном – проблемы.
И если мы говорим о поликлинике в большом городе, одной из ста, не считая частных, - это одна история. А когда мы говорим о территориях Крайнего Севера, Арктической зоны или Северного морского пути, когда атомный ледоход уходит в арктический дрейф, то вопросы о том, насколько эта помощь будет доступна, встают очень остро. А концепция организации первичной медицинской помощи основана на том, что она должна быть максимально приближена к пациенту. Это требование нацпроекта «Здравоохранение». Но закрытые города потому и называются закрытыми, что находятся в удалении от областных центров, а атомные ледоходы тем более изолированы, не всегда доступна связь, не всегда есть возможность организовать авиатранспорт. И важно, чтобы учреждения оказания первичной медицинской помощи, коими являются фельдшерско-акушерские пункты, врачебные амбулатории, различные отделения поликлиник, центры общественного здоровья были максимально приближены к пациентам.
Это вопрос финансового обеспечения, продуманности обеспечения кадрами, маршрутизации и расположения объектов. Мы разрабатываем программу «атомный врач», направленную на подготовку и удержание кадров в ЗАТО, она предполагает много разных инструментов: достойное жилье, достойное рабочее место, оплату труда, широкий социальный пакет. Обеспеченность санитарным транспортом, диагностической аппаратурой, которая могла бы быть связанной с единым информационным центром, аккумулирующим данные о пациентах, например удаленную расшифровку кардиограмм, рентгенологических данных , позволяющих объективизировать состояние пациента, очень важно все это . Это необходимо, чтобы провести телемедицинскую консультацию на постоянной основе. А вопросы телемедицины – это выход для удаленных районов.
Оказание телемедицинских консультаций это и вопрос подготовки медицинских работников, работающих в первичном звене на удаленных территориях. Они должны уметь правильно транслировать данные исследований, произвести эти исследования. И вопросы организации рабочего места, возможности единого цифрового контура. Иначе складывается ситуация: возможности обеспечить поликлинику дорогостоящей диагностической аппаратурой велики, но без врача или лаборанта, это только прекрасные дорогие декорации. А значит, очень важен комплексный подход и грамотно выстроенная стратегия развития здравоохранения. А что касается обеспечения первичной медицинской помощью судов Северного морского пути, там тоже есть специфические проблемы: с правовыми коллизиями, с обеспечением медперсоналом на судах. Нужно четко понимать, сколько там должно быть медработников. Один врач? А если это большой ледокол с численностью команды размером с небольшой поселок? А если это платформа, которая стоит посреди Ледовитого океана? Не учитывать особенности природно-хозяйственного окружения невозможно.
И эти задачи могут решаться только совместными усилиями. И если мы говорим, что судовой врач и врач, работающий в условиях Крайнего Севера, испытывают особые нагрузки, и к их подготовке должны быть особые требования, то уж в подготовке руководителя здравоохранения в этих регионах должны быть еще большие требования. И это тоже вопрос, требующий безотлагательных действий.
Нельзя не учитывать особенностей ментальных. Мы задавали во время исследования экспертам вопрос, касающийся отношения жителей Крайнего Севера к собственному здоровью. И ответы на него свидетельствовали о том, что есть такая черта как долготерпение, вызванное условиями жизни, когда ты можешь рассчитывать только на себя, когда до ближайшей помощи слишком далеко. И это формирует долготерпение, помноженное на фатализм. И это тоже надо учитывать и воздействовать на это.
Сейчас, к сожалению, система медицинской помощи, ее оплата строится по принципу деньги идут за пациентом. Получается, что чем больше у лечебного учреждения пациентов, больных, тем богаче это учреждение. Но мы же должны помнить и о медицине здоровых. О том, как человеку не стать больным. А здесь есть понятие – «организация здравоохранения и общественного здоровья»: мы должны проводить профилактические, реабилитационные мероприятия, как на индивидуальном, групповом, так и на уровне популяционном. А популяционная профилактика в регионах Крайнего Севера совершенно другая, нежели на юге России или в пустыне Каракум. Это напрямую завязано на особенности природные и популяционные. Народ в целом – это тоже живой организм. Просто состоит из отдельных индивидуумов.